Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie ist ein eingetragenes Warenzeichen für einen im ITMR angebotenen, klar gegliederte Fortbildungsreihe für Zahnärzte. Im Vordergrund steht hierbei die Unterkieferhaltung im Wechselspiel mit der Körperhaltung.
Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie baut, was die Ermittlung der Bisslage anbelangt, auf dem Konzept der Myozentrik nach Jankelson auf, bezieht jedoch die Erkenntnis mit ein, dass die Ruhe-Schwebe des Unterkiefers eingebettet in die ganzkörperliche Funktion zu sehen ist. So kann eine physiologisch optimale Ruhe-Schwebe nicht ermittelbar sein, wenn gleichzeitig funktionelle Blockaden, wie eine chronische Mundatmung, oder strukturelle Blockaden, z. B. eine Beinlängendifferenz, bzw. ein Beckenschiefstand, vorliegen.
Neben den „modernen„ Zivilisationskrankheiten, wie A.I.D.S., Herz-Kreislauferkrankungen und den Allergien wird eine der wichtigsten Geiseln der zivilisierten Menschheit nur allzu häufig übersehen: chronische Schmerzen. Während das Phänomen chronischer Schmerzen unter den Naturvölkern nur relativ selten anzutreffen ist, ist es in der modernen westlichen Welt zu einem lebensbestimmenden Faktor geworden. Zum einen hat sich hier ein kolossaler Markt für pharmazeutische Analgetika entwickelt, zum anderen ist der Einfluss auf die allgemeine Leistungsfähigkeit nicht zu unterschätzen.
Eine von einem amerikanischen Versicherungskonzern vor einigen Jahren durchgeführte Untersuchung kam zu dem erstaunlichen Ergebnis, dass bereits zu dieser Zeit in den USA 156,9 Millionen Arbeitstage pro Jahr alleine den Kopfschmerzen zum Opfer fallen!
Die Forschung wird hier in etlichen Spitzen vorangetrieben, von denen sich die meisten mit biochemischen Schmerzmechanismen und der Entwicklung entsprechender pharmakologischer Präparate befassen. Wo immer möglich, sollten jedoch chronische Schmerzen nicht palliativ, sondern ursächlich behandelt werden, eine in dieser Größenordnung einmalige Herausforderung an die moderne Medizin zur interdisziplinären Zusammenarbeit, da chronische Schmerzen von praktisch allen Körpersystemen ausgelöst werden können. Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie beschäftigt sich mit der Erforschung der Ätiologie, der Diagnose und der Therapie von chronischen Schmerzen und Leiden, welche aus Körperfehlhaltung, Fehlbissstellung und chronischer muskulärer Hyperaktivität hervorgehen.
„Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie ist die Wissenschaft, die sich mit der Okklusion der Zähne als einem wichtigen Input in das Wechselspiel zwischen muskuloskelettaler Akkommodation, chronischer muskulärer Hyperaktivität und chronischen Schmerzen beschäftigt.“
Speziell im Zusammenhang mit herkömmlichen gnathologischen Maßnahmen ist ein Durchbruch bei der Behandlung von cranio-mandibulären Funktionsstörungen, wie Bruxismus, Kiefergelenkserkrankung und diversen chronischen Schmerzen in den letzten 20 Jahren nicht erkennbar. Zwar haben sich die Methoden, z. B. zur präzisen Auffindung der sogenannten „Scharnierachse“, oder zur Aufzeichnung von Kiefergelenksbewegungen in diesem Zeitraum außerordentlich verfeinert, und es gibt heute auf dem deutschen Markt eine größere Vielzahl von gnathologischen Geräten als irgendwo sonst auf der Welt, jedoch hat sich im gleichen Zeitraum die Verbreitung von solchen Funktionsstörungen drastisch zugespitzt.
Das Institut für Temporo-Mandibuläre Regulation in Erlangen hat daher einen völlig neuen Gedankenansatz entwickelt. Ein wichtiges Prinzip hierbei ist, nicht wie üblich zwischen „normal„ und „anormal“ zu unterscheiden, sondern eher zwischen „optimal„ und „suboptimal“, d. h., zu ermitteln, wie stark die muskuloskelettale Belastung ist, der ein Mensch unterliegt. Ein guter Ansatz liegt hier in der Betrachtung der aufrechten Körperhaltung, zu der unter anderem auch die Haltung des Unterkiefers gehört.
Die Prämisse hierbei ist, dass die für einen Menschen maximale Leistungsfähigkeit als „optimal„ gilt. Je mehr Kompromisse durch muskuloskelettale Akkommodationen eingegangen werden müssen, desto mehr muss die Muskulatur an der Aufrechterhaltung der Statik beteiligt werden, was deren Bewegungspotential vermindert und daher „suboptimal“ ist, da nun die volle Leistungsreserve nicht mehr zur Verfügung steht.
Ein Beispiel ist die Kopfvorhaltung: Die Schwerkraftlinie des Craniums liegt nicht mehr über, sondern vor der Wirbelsäule. Um den Kopf in dieser Stellung zu halten, muss sich nun die Nackenmuskulatur umso mehr an der Haltung des Kopfes beteiligen, je weiter dessen Schwerkraftvektor vor der Wirbelsäule liegt. Anstatt mit minimaler Energie den Kopf lediglich in der Balance zu stabilisieren, muss nun die Nackenmuskulatur allein zur Aufrechterhaltung der statischen Körperhaltung erhebliche Arbeit leisten, wodurch sich ihr Leistungspotential zusehends verringert. Die Kopfbeweglichkeit des Patienten ist mehr und mehr eingeschränkt, die Nackenmuskeln ermüden schnell, und bereits kleine Reize, die normalerweise kein Problem darstellen, wie etwas Zugluft, führen zu Nackenschmerzen. Bleibt dieser Zustand über längere Zeiträume erhalten, so wird selbst die Struktur der Nackenmuskeln den statischen Elementen (Bänder und Knochen) immer ähnlicher: Die Muskulatur wird härter und unbeweglicher, bleicher (weniger gut durchblutet) und faseriger, sie „verhärtet„. Hinzu kommt noch, dass es aufgrund der größeren und ungünstigeren Kraftvektoren zu einem erheblichen Verschleiß in der HWS kommt, der dann zwar häufig diagnostiziert, nicht jedoch erklärt werden kann.
Planes.pcx (35789 Byte)In der Gnathologie ist es allgemein üblich, die Position des Unterkiefers praktisch ausschließlich in Bezug zur Position der mandibulären Kondylen in den temporalen Fossae zu definieren, wobei hier der besseren Mess- und Reproduzierbarkeit wegen zumeist Grenzstellungen bevorzugt werden. Die Unterkieferhaltung ist jedoch ein Bestandteil der Körperhaltung und wird in der Cranio-Mandibulären Orthopädie daher in einer Weise definiert, die gleichermaßen auch auf die Körperhaltung angewendet werden kann.
Um die Körperhaltung zuverlässig beurteilen zu können, muß sie im Vergleich zu bestimmten Bezugsebenen betrachtet werden, wobei wir uns hier auf die sagittale und die coronale (frontale) Ebene beschränken wollen. Da die Körperhaltung sehr veränderlich ist, wählt man am besten einen relativ fixen Punkt zur Orientierung dieser Ebenen, z. B. das Schwerkraftzentrum des Körpers, ein Punkt, in dem sich die coronale, die sagittale und die horizontale Schwerkraftlinie schneiden. Dieser Punkt liegt beim Erwachsenen im Becken. Teilt man nun den Körper horizontal in einige SegmePoslat.pcx (28408 Byte)Posfro.pcx (45233 Byte)Kh.gif (5240 Byte)nte auf, so sieht man schnell, dass es eine optimale Anordnung dieser Segmente gibt, bei der die statischen Elemente (Bänder und Knochen) die Schwerkraft gut übertragen und die Muskulatur lediglich dieses labile Gleichgewicht zu stabilisieren braucht, also nur zu einem minimalen Teil an der Aufrechterhaltung der Statik beteiligt ist.
Es ist dies der Fall, wenn in der Sagittalen das Schwerkraftzentrum in einer Linie über den Knie- und Sprunggelenken liegt, und die Schultern und die Ohren in einer Linie über dem Schwerkraftzentrum liegen. Fällt in der Frontalen gleichzeitig das Lot vom Schwerkraftzentrum in die Mitte zwischen beiden Füßen und stehen dabei die Mittellinien des Torso und des Kopfes direkt darüber, so wird die Schwerkraft optimal auf das Skelett übertragen und nur die geringste Beteiligung der Muskulatur ist von Nöten, das heißt, die Muskulatur hat die maximale Leistungsreserve zur Erzeugung von Bewegung, gleichzeitig aber auch das bestmögliche Erholungspotential in der Ruhe, da hier nur geringste Aktivitäten zur Erhaltung der Statik gebunden sind.
In der Tat findet sich eine optimale Körperhaltung, wie soeben beschrieben, in der Bevölkerung moderner Zivilisationsländer nur selten. Eine Körperfehlhaltung eines gewissen Grades könnte hier als „normal“ betrachtet werden, ebenso, wie gelegentlich auftretende Kopf- oder Rückenschmerzen vielfach auch schon als „normal„ gelten.
Wir sprechen von Akkommodadionen im muskulo-skelettalen System, wenn die Körperhaltung vom Optimum abweicht und nun dem muskulären System vermehrt Aufgaben des skelettalen Systems zufallen. Dies mag durch Lebensgewohnheiten ausgelöst werden, wie z. B. die Kopfvorhaltung beim Studenten oder Buchhalter, oder eine tiefe rechte Schulter mit Skoliose und ungleicher Lastverteilung zwischen den Beinen beim Rechtshänder aufgrund einseitiger Bewegungsmuster. Genauso gut können solche Akkommodationen aber auch durch physiologische Fehlfunktionen ausgelöst werden, wie bei der chronischen Mundatmung, die eine veränderte Zungen-, Mund- und Kopfhaltung erzwingt, oder beim Blähbauch, bei dem der Darm ein unangemessenes Volumen einnimmt, das Zwerchfell displaziert und die gesamte Körperhaltung beeinträchtigt.
Akkommodationen können auch durch Verletzungen nötig werden, nach denen eine Schonhaltung eingenommen werden muss, ein verletztes Gelenk, eine Sehne oder ein Band muskulär geschient werden muss, oder ein Muskel primär verletzt wird, wie bei einer Zerrung oder einem Trauma. Solche Akkommodationen sollten sich nach der Heilung von selbst wieder lösen, bleiben jedoch bei der Bewegungsarmut unserer Zeit und dem damit einhergehenden Durchblutungsmangel bei einer gleichzeitig häufig anzutreffenden Vorbelastung des Bewegungsapparates nur allzu oft erhalten, heilen nicht „aus“, sondern „ein„.
Schließlich können Akkommodationen auch durch anatomische Faktoren verursacht werden, wie ein anatomisch kürzeres Bein oder einen verkürzten Hemipelvis, oder durch physiologische Probleme, wie asymmetrische Seh- oder Hörbehinderungen.
Das Kausystem ist der einzige Teil des Bewegungsapparates, dessen Bewegung in einem definitiven, präzisen Hartgewebekontakt mündet: der Okklusion der Zähne. Die Muskulatur muß daher immer die notwendige Anstrengung unternehmen, um Unterkiefer, Kiefergelenk und Zähne an exakt diesen Punkt mit hoher Präzision zu bewegen. Hinzu kommt noch die Tatsache, dass der Unterkiefer und dessen Bewegung auch von Muskelzügen der Hyoidmuskulatur beeinflußt wird, dem zufolge also auch die Kopfhaltung Einfluß auf die notwendige Muskelarbeit zum Erreichen der Okklusion hat. Dies braucht nicht erst „wissenschaftlich“ nachgewiesen werden, jedermann kann dies sofort am eigenen Körper nachvollziehen: Steht oder sitzt man aufrecht und tappt spielerisch und kraftfrei mit den Zähnen zusammen, so wird man merken, daß die ersten leichten Zahnkontakte wandern, wenn man den Kopf vor, zurück oder zur Seite neigt, oder verdreht. Hierdurch wird klar, dass die Unterkieferstellung von der Kopfhaltung beeinflusst wird. Da die zahngegebene Okklusion aber einen Fixpunkt bildet, ist die zur Auffindung nötige Muskelarbeit deutlich von der Kopfhaltung beeinflusst.
Bei vorübergehenden Bewegungen ist dies zum Glück kein Problem: Wir können beim Essen selbstverständlich den Kopf bewegen, ohne dass dies drastische Auswirkungen hätte. Der Bewegungsapparat ist für solche transiente Akkommodationen in geradezu genialer Weise ausgelegt.
Anders ist dies bei chronischen Zuständen. Bleiben wir einmal bei dem Beispiel der Kopfvorhaltung: Hier sind die Züge der Hyoidmuskulatur chronisch vergrößert, d. h., der Unterkiefer muss nun immerzu gegen diesen Kraftvektor kämpfen, wenn er die Okklusion aufsucht. Im Laufe von Jahren wird dies zusehends zu einer Akkommodation führen, bei der die Protraktoren überbeansprucht werden. Tritt dieser Zustand gar bereits im Kindesalter auf, so werden diese Kraftvektoren Einfluss auf das Wachstum nehmen: Es wird sich ein Gesichtsprofil mit einem „fliehenden Kinn„ entwickeln, d. h. ein Rückbiss der Angle Klasse II, den wir in der Tat auch in aller Regel zusammen mit einer Kopfvorhaltung antreffen.
Wichtig ist nun das Verständnis, dass es hier keine Einbahnstraßen gibt. Ebenso wie sich die Kopfhaltung auf die Unterkieferhaltung auswirkt, kann sich die Unterkieferhaltung, die ja auch von dem okklusalen Fixpunkt abhängig ist, auf die Kopfhaltung auswirken. Richtet der Zahnarzt also - aus welchen Gründen auch immer - bei seinem Patienten eine Okklusalposition ein, die bei vorgehaltenem und rückrotiertem Kopf leichter zu erreichen ist, z. B. indem rückwärtige und superiore Grenzstellungen der Gelenkkondylen angestrebt werden, so stehen die Chancen gut, dass der Bewegungsapparat des Patienten in diese akkommodative Stellung verfallen wird. Typische Auswirkungen sind dann, wenn oft auch erst nach Jahren, chronische Nackenschmerzen.
Wiederholt man nun das Spiel mit dem leichten Zähnetappen und ändert dabei nicht die Kopf- sondern die Körperhaltung (z. B. im Stehen unter einen Fuß ein Buch unterlegen), so merkt man schnell, dass in Wirklichkeit die gesamte Körperhaltung die Bewegung des Unterkiefers beeinflusst, umgekehrt also die Kieferstellung auch auf die gesamte Körperhaltung Einfluss haben kann, ein Bild, das wir bei chronischen cranio-mandibulären Dysfunktions- und Schmerzpatienten nur allzu häufig sehen.
910roh.gif (21837 Byte)Im Bild links sieht man zwei vergleichende Elektromyographieaufzeichnungen der musculi masseter, temporalis anterior und posterior, sowie digastricus, jeweils links und rechts, die am gleichen Patienten ohne Veränderung anderer Parameter mit 30 Minuten Abstand angefertigt wurden. In der Zwischenzeit erfolgte lediglich eine Ultra-Niederfrequenz-TENS-Therapie der Kaumuskulatur, durch die der Ruhetonus dieser Muskeln deutlich gesenkt werden konnte.
Das Ziel des Cranio-Mandibulären Orthopäden ist es daher, die okklusale Position so einzustellen, dass bei möglichst optimaler aufrechter Körperhaltung der Unterkiefer diese aus einer bestmöglich entspannten Ruhe-Schwebe ohne Umwege durch eine einfache Elevationsbewegung erreichen kann, also keine Akkommodationen notwendig sind. Häufig wird dies durch eine Bißorthese erreicht, die eine neue Okklusalform beinhaltet und abnehmbar oder auch fest auf den Zähnen des Patienten befestigt wird. Aufgrund des zumeist bestehenden Wechselspiels zwischen Untekierferhaltung und Körperhaltung ist oft die intensive Zusammenarbeit mit einem Physio- oder Manualtherapeuten erforderlich, der an der Körperhaltung des Patienten arbeitet, während der Zahnarzt im Wechselspiel die Okklusalposition optimiert.
Etliche Mechanismen haben die Möglichkeit, die Entwicklung eines harmonischen Zusammenspiels zwischen Zahnstellung, Unterkieferhaltung und Körperhaltung zu stören. Die häufigste Ursache für eine solche Störung ist zugleich diejenige, die zumeist unerkannt bleibt: die chronische Mundatmung.
Versuche mit Rhesusaffen haben gezeigt, dass das Wachstum und die Entwicklung empfindlich beeinträchtigt wird, wenn sie experimentell durch Verlegung der Nasenluftwege zur Mundatmung gezwungen werden. Folgende Entwicklungen waren besonders augenfällig:
In Unkenntnis dieser Zusammenhänge wird gewöhnlich angenommen, die Entwicklung und das Wachstum folgen ausschließlich einer genetischen Veranlagung. Studien zeigen, dass eine kieferorthopädische Behandlung gerade in solchen Fällen dem Risiko eines Rezidives ausgesetzt ist, d. h., werden die Zähne nach Abschluss der Kieferorthopädie nicht künstlich fixiert, fällt die Zahnstellung wieder zurück. Dies ist auch der Grund dafür, warum man versucht, sogenannte „Wachstumsprognosen“ nach einem Röntgenbild zu erstellen, nämlich, um eine solche Entwicklung eines langen Untergesichtes frühzeitig zu identifizieren.
In Wirklichkeit liegen hier jedoch keinesfalls „unüberwindbare genetische Kräfte„ vor, sondern es bleibt häufig einfach die funktionelle Ursache für die Fehlentwicklung unerkannt. Da sie dann natürlich auch nicht behandelt wird, kann sie weiterhin ungestört ihren Einfluss auf die Entwicklung nehmen, wodurch sich die Prognosen dann auch bewahrheiten!
Folgende funktionellen Wechselspiele mit der chronischen Mundatmung sind inzwischen bekannt:
Ist der Nasenschleim aufgrund von Allergien verdickt und zäh, so kann er von den Ciliae nur noch sehr langsam bewegt werden. Keime haben so Zeit zur ausgiebigen Vermehrung. Gelangt dieser hoch-keimhaltige Schleim schließlich in den Rachen, so kommt es hier zur Überreizung des Lymphgewebes und somit in aller Regel auch zur chronischen Tonsillitis.
Die retralen Züge am Unterkiefer hindern diesen bei der Entwicklung: Er bleibt im sagittalen Wachstum hinter dem Oberkiefer zurück, ein Rückbiss entwickelt sich (Angle Klasse II).
Die Auswirkungen der chronischen Mundatmung sind in der Tat nicht zu unterschätzen. Die sinnvollste Therapie ist hier die Vorbeugung, lange bevor der Arzt eingeschaltet werden muss: die Vermeidung von Allergenen durch die schwangere Mutter und auch für das Neugeborene. Kuhmilch wird von Säuglingen häufig schlecht vertragen und darin enthaltene Eiweiße gehören zu den Topallergenen für Neugeborene. Man sollte daher getrost auf die allzu frühe Zufütterung von Kuhmilchprodukten verzichten.
Baut sich die aus chronischen Akkommodationen notwendige muskuläre Hyperaktivität genügend auf und sind die Gewebe aufgrund der Chronizität entsprechend vorbelastet, so entstehen im Laufe der Zeit immer häufigere Episoden von Muskelschmerzen, bei denen die folgenden Mechanismen zum Tragen kommen: Verringerter Stoffwechsel in Teilen des Muskels durch chronische spastische Kontraktion. Lokal wird hierdurch die Mikrozirkulation und der Lymphfluss kompromittiert, so dass es zu Nährstoffmangel und Überschuss an saueren Endmetaboliten kommt und eine Reizung der sensitivierten freien Nervenendungen entsteht. Diese Muskelareale zeichnen sich auch durch eine oft erheblich erhöhte Druckdolenz aus. Zusätzliche Reize durch Zugluft, Kälte oder Erhöhung der muskulären Spannung aufgrund von physischem oder psychischem Streß führen dann zu akuten Schmerzschüben.
Einengung von Nervendurchtritten durch verhärtete, chronisch kontrahierte Muskelareale führt zu neuralen Symptomen, wie Anästhesie, Parästhesie oder Hyperästhesie. Dr. Janet Travell beschrieb in ihrem Buch „Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual“ die weichgewebliche Kompression („Entrapment„) des Plexus brachialis zwischen den Scaleneus-Muskeln des Nackens mit Parästhesien und Taubheit in den Fingern, die Kompression des N. buccinatorius in der Pterygoidmuskulatur mit Parästhesien und Schmerzen in den Wangen, die Kompression des N. occipitalis im M. splenius capitis mit Kopfschmerzen in der Stirn, usw. Triggerpunkte verursachen Hyperaktivitäten und Schmerzen in für den Muskel typischen Projektionsarealen, oft außerhalb des Muskels selbst. So können Trigger-Punkte im M. trapezius superior Schmerzen im Hinterkopf oder in den Schläfen auslösen, Trigger-Punkte im M. sternocleidomastoideus Schmerzen in Hinterkopf und Stirn, aber auch migräneartige Schmerzen in Schläfen und um das Auge, und Trigger-Punkte im M. masseter und M. temporalis gar Zahnschmerzen.
Tp.gif (21861 Byte)Unsere Definition von Trigger-Punkten setzt sich aus den Darstellungen Travells und anderen zusammen als „Punkte mit verringerter Gewebsspannung in Muskeln, Faszien, Bändern und Sehnen, die bei Stimulation eine übermäßige, noxische Aktivität entwickeln, die zu projizierten Fehlempfindungen und Schmerzen führt“. Hierbei unterscheidet man zwischen latenten Trigger-Punkten, die zu Steifheit und Bewegungseinschränkung führen, und aktiven Trigger-Punkten, die übertragene Schmerzen auslösen. Stimulus hierfür kann Kälte oder Zugluft sein, aber ebenso Druck, Trauma, Überlastung oder Ermüdung und wahrscheinlich auch Übersäuerung der Gewebe.
emgpat.gif (15421 Byte)Typisch für Muskelschmerzen ist eine ziehende, brennende, seltener auch stechende, aber nicht pulsierende Schmerzqualität. Insofern keine entzündlichen Komponenten beteiligt sind, bringt Wärme allgemein Linderung. Kälte (außer bei akutem Trauma), Krafttraining der erkrankten Muskeln, falsch verstandenes Stretching sowie Erhöhung des Grundtonus aufgrund physischer und psychischer Belastung bewirken dagegen häufig eher eine Verschlechterung der Symptomatik.
Die Therapie gestaltet sich meist erstaunlich einfach mit Ultraniederfrequenz T.E.N.S., der Neuromuskulären Therapie, Spray&Stretch nach Travell, Neuraltherapie, Schiatsu, Akupunktur, etc.
Chronische muskulo-skelettale Dysfunktionen bleiben in der Schmerzdiagnostik häufig unerkannt. Soll sich hier eine fachübergreifende Zusammenarbeit entwickeln, so ist insbesondere in der Gnathologie die Entwicklung von physiologischen Konzepten unvermeidlich, die Weichgewebefunktion und ganzkörperliche Zusammenhänge mit berücksichtigen. Aufgrund der allzu häufig anzutreffenden Verquickung von Haltungsstörungen und cranio-mandibulären Dysfunktionen muss bei der Diagnose und Therapie der gesamte Patient Beachtung finden, nicht nur die Grenzbewegungen seiner Kiefergelenke, wobei die Zusammenarbeit mit einem entsprechend ausgebildeten Manualtherapeuten häufig von großem Vorteil ist. Trotz der weiten Verbreitung solcher Leiden gestaltet sich die Therapie in aller Regel vergleichsweise unkompliziert, gradlinig und nebenwirkungsfrei.
Schöttl: Die Cranio_Mandibuläre Orthopädie Schöttl: ICCMO-Kompendium Schöttl: Die Cranio-Mandibuläre Orthopädie
Jankelson: Neuromuscular Dental Diagnosis and Treatment, Ishyaku Verlag Travell and Simons: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Williams&Wilkins Verlag Chaitow: Modern Neuromuscular Techniques, Churchill Livingstone Verlag